تغییر نام کوچک

محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

اقامت خواهان

باسلام احتراماً به استحضارمي رساند:

اينجانب داراي شناسنامه شماره     صادره از      در تاريخ      متولد و با جود آنكه از بدو تولد در بين تمام آشنايان و بستگان به نام      استشهار دارم ولي در سند سجلي فوق‌الذكر نام     براي اينجانب انتخاب و ثبت گرديده است نظر به اينكه دو نام داشتن در زندگي روزمره براي اينجانب موجب بروز مشكلاتي شده است و از طرفي استشهارم به نام       مي‌باشد و با توجه به اينكه نام      واجد معاني عاليه و از هر حيث بر نام مذكور در سند سجلي مذكور برتري دارد صدور حكم بر محكوميت خوانده به تغيير نام كوچك مذكور در شناسنامه از      به      به استناد مواد ۹۹۵ قانون مدني و ۲۰ قانون ثبت احوال به انضمام جميع خسارات و هزینه دادرسي مورد استدعاست. عندالاقتضاء به شهادت شهود نيز استناد مي‌نمايد.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت